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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15

  Soweit die RGV 2002 verordnungssteuernde Wirkung hat - insbesondere also im Hinblick auf die in der Anl 1 festgesetzten Richtgrößen - kommt ihr für die vor ihrer Bekanntmachung liegenden Zeiträume allerdings echte Rückwirkung zu, die nach der Rechtsprechung des BSG rechtswidrig wäre (SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… zur im Jahr 2002 abweichenden Rechtslage in Bayern: SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

  Nach der stRspr des BSG (vgl hierzu ua SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 und SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage der im Wege elektronischer Datenübertragung von den KKen nach § 296 Abs. 2 SGB V übermittelten Verordnungsdaten des jeweiligen Arztes durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Auch die pauschale Behauptung der Beigeladenen zu 1., das Verordnungsvolumen sei vorliegend nicht ordnungsgemäß erfasst worden, vermag eine Verpflichtung des Beklagten zur weiteren Beweiserhebung bzw zur Vorlage versichertenbezogener Verordnungsblätter nicht auszulösen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 Rn 31).

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

  Dabei steht den Prüfgremien sowohl bei der Feststellung als auch bei der Bewertung geltend gemachter Praxisbesonderheiten ein Beurteilungsspielraum zu, weil hierfür eine fachkundige Beurteilung im Rahmen einer wertenden Betrachtung (und nicht aufgrund statistischer Erwägungen) erforderlich ist (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 Rn 36 mwN).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und Nr. 41 mwN).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (…vgl hierzu BSG aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15

  Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl hierzu das Urteil vom 4. November 2015 - L 3 KA 18/12) und der des BSG (…vgl hierzu SozR 4-2500 § 106 Nr. 49) ist die (insoweit eher grobe) Differenzierung nach dem Versichertenstatus mit der gesetzlichen Sollvorgabe vereinbar.

  Die in diesem Zeitraum bei Richtgrößenprüfungen ermittelten Regressforderungen sind auch nicht auf der Grundlage fehlerhaft berechneter "Nettoquoten" festgelegt worden, sondern stets in Übereinstimmung mit den dazu vereinbarten Vorgaben aus der jeweiligen RGV (vgl hierzu das Urteil vom 4. November 2015 - L 3 KA 18/12).

 
• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15

  Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf der jeweiligen Patientenklientel und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 41).
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15

  Hintergrund ist, dass schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind (stRspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 49;… zuletzt bestätigt durch BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2;… vgl dazu auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens in: juris PK-SGB V, 3. Aufl, § 106 Rn 203 mwN).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 90/12

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15

  Schließlich hat der erkennende Senat bereits wiederholt darauf hingewiesen, dass die Annahme der Prozessbevollmächtigten des Klägers - in den Jahren 2001 bis 2003 seien von den Prüfgremien eingeräumte Rabatte und vorgenommene Retaxierungen bei der Festsetzung der Regressforderungen nicht berücksichtigt worden - unzutreffend ist (vgl hierzu zB das Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12).
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15

  Der Bescheid des Beklagten vom 21. September 2009 - der im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung alleiniger Gegenstand des Verfahrens ist (vgl hierzu Bundessozialgericht (BSG) SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 und 39) - ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenregress - Bescheidungsurteil nach …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15

  Das wird schon daran deutlich, dass der Nachtrag zur RGV 2001 erst am 12. Juli 2005 vereinbart worden ist und daher erkennbar nicht mehr zu den bei Inkrafttreten des ABAG (zum 1. Januar 2002) geltenden Vereinbarungen gehört, deren Weitergeltung (für 2002) Art. 3 § 2 S 1 ABAG anordnet (stRspr des erkennenden Senats; vgl hierzu ua das Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 35/14

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15

  Hintergrund ist, dass die entsprechende gesetzliche Regelung (§ 106 Abs. 5d S 1 SGB V) erst mit Wirkung zum 1. Januar 2004 in Kraft getreten ist und nach den Vorgaben des intertemporalen Rechts ihre unmittelbare materiell-rechtliche Wirkung erst für die Richtgrößenprüfungen ab 2004 entfalten kann (vgl hierzu zuletzt das Urteil des erkennenden Senats vom 24. August 2016 - L 3 KA 35/14).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 53/13

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15

  Unabhängig davon ist der entsprechende Nachtrag zur RGV 2001 mangels einer ordnungsgemäßen Bekanntgabe nicht wirksam geworden (vgl hierzu die Parallelentscheidung des erkennenden Senats vom 30. November 2016 - L 3 KA 53/13).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.01.2013 - L 3 KA 69/11

• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15
  Hierzu hat der Senat bereits entschieden (Urteil vom 30. November 2016 - L 3 KA 23/15), dass die Vertragsärzte schon dem Grund nach nicht beanspruchen können, freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte ältere Patienten in die Gruppe "R" einzustufen, weil die Höhe der Richtgrößen sich gemäß § 1 Abs. 2 iVm der Anl 1 zur RGV 2003 nach dem Versichertenstatus der Patienten richtet.

  Dass hierin regelmäßig keine Praxisbesonderheit zu sehen ist, ergibt sich auch daraus, dass in der Vergangenheit die Besonderheit von Folgeverordnungen sowohl auf ein ländliches Praxisumfeld mit geringer Facharztdichte als auch auf die Nähe einer Großstand mit daraus folgender überdurchschnittlicher Facharztdichte zurückgeführt worden ist (vgl Senatsurteil vom 30. November 2016 - L 3 KA 23/15).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15
  Wie der Senat bereits wiederholt dargelegt hat (Urteile vom 26. November 2014 - L 3 KA 7/11 - und vom 30. November 2016 - L 3 KA 23/15) ist nicht ohne Weiteres plausibel, dass vergleichbare Umstände in städtischen Praxen fehlen sollten, weil es auch hier für die Versicherten bequemer sein dürfte, Folgeverordnungen durch ihren Hausarzt ausstellen zu lassen, als sich extra hierfür zum Facharzt zu begeben.

  Die erhöhte Frequenz fachärztlicher Folgeverordnungen wird dementsprechend von Ärzten sowohl mit einer besonders geringen Facharztdichte als auch mit einer überdurchschnittlichen Facharztdichte in großstädtischer Lage begründet (vgl Senatsurteil vom 30. November 2016 - L 3 KA 23/15).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16
  Dass in diesem Umstand regelmäßig keine Praxisbesonderheit zu sehen ist, ergibt sich aus Sicht des Senats zudem daraus, dass in Parallelverfahren anderer Ärzte die "Besonderheit" von Folgeverordnungen jeweils sowohl auf ein ländliches Praxisumfeld mit geringer Facharztdichte als auch auf die Nähe zu einer Großstadt mit daraus folgender überdurchschnittlicher Facharztdichte zurückgeführt worden ist (vgl hierzu das Urteil vom 30. November 2016 - L 3 KA 23/15).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16
  Dass hierin regelmäßig keine Praxisbesonderheit zu sehen ist, ergibt sich auch daraus, dass in der Vergangenheit die Besonderheit von Folgeverordnungen sowohl auf ein ländliches Praxisumfeld mit geringer Facharztdichte als auch auf die Nähe einer Großstadt mit daraus folgender überdurchschnittlicher Facharztdichte zurückgeführt worden ist (vgl Senatsurteil vom 30. November 2016 - L 3 KA 23/15).
• BSG, 27.09.2017 - B 6 KA 36/17 B

  Parallelentscheidung zu BSG - B 6 KA 35/17 B - v. 27.09.2017

  LSG Niedersachsen-Bremen 30.11.2016 - L 3 KA 23/15.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.08.2017 - L 3 KA 110/14
  Aufgrund dieser eindeutigen Regelung hat der Kläger vorliegend weder einen Anspruch auf die Gewährung eines nach anderen Parametern berechneten Richtgrößenvolumens noch darauf, dass die Differenz zwischen der Richtgröße für Mitglieder/Familienangehörige und der Richtgröße für Rentner für die mindestens 65-jährigen freiwillig versicherten Patienten von der Summe der Brutto-Verordnungskosten in Abzug gebracht wird (so bereits Senatsurteil vom 30. November 2016 - L 3 KA 23/15).